カウンセリングシート 2020.06.142020.06.17 内容をご確認いただき、送信ボタンをクリックしてください。 個人情報 お名前(漢字) お名前(フリガナ) 生年月日 —以下から選択してください—2000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910—以下から選択してください—123456789101112—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 年齢 —以下から選択してください—20212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980 ご住所 (必須) 〒 メールアドレス 性別 男女 基礎情報 血液型 ABOAB不明 Rh+Rh-Rh不明 身長 体重 体質・体調 寒熱 状態（複数選択可） 熱っぽいのぼせほてり寒がり冷え性その他 食事に関して 食欲 とてもあるどちらかといえばあるどちらかといえばないあまりない 1日の食事回数 —以下から選択してください—1回2回3回4回以上 1回の食事量 とても多いどちらかといえば多いどちらかといえば少ないとても少ない よく食べる物・好きな味など（複数選択可） 酸っぱいもの苦いもの甘いもの辛いもの塩辛いもの脂っこいもの 喉・口の渇き 口渇の感じ方 よく感じる時々感じるあまり感じないほとんど感じない 口渇を感じる時間帯 1日の摂取水分量（500mlペットボトル換算） —以下から選択してください—1本以下1〜2本分2〜3本分3〜4本分5本以上 睡眠 睡眠の質（複数選択可） 良好寝つきが悪い寝ている途中で目が覚める日中に眠くなるその他 就寝・起床時間 —以下から選択してください—0:001:002:003:004:005:006:007:008:008:009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00 〜—以下から選択してください—0:001:002:003:004:005:006:007:008:008:009:0010:0011:0012:0013:0014:0015:0016:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:00 発汗 体質 かきやすいどちらかといえばかきやすいどちらかといえばかきにくいかきにくい汗をかく状況がないので分からない 汗の量 多いどちらかといえば多いどちらかといえば少ない少ない 汗の性状（複数選択可） ジワッベタベタサラサラその他 汗をかきやすい部位（複数選択可） 全身頭顔面部脇下手足その他 汗をかく状況・時間帯 排便 回数 —以下から選択してください—1日に1〜2回1日に3回以上2〜3日以上排便がない 1回の量 バナナ半分以下バナナ1本分バナナ2本以上 色（複数選択可） 黒っぽい焦げ茶色茶色薄茶色その他 性状（複数選択可） 硬く乾燥しているコロコロ便水っぽい未消化便血便その他 臭い 強いどちらかといえば強いあまりしないほとんどしない 排便時の感覚（複数選択可） なし残便感排便痛熱感肛門の下垂感疲労感その他 排尿 排尿回数（昼間） —以下から選択してください—4回以下5〜9回10回以上 排尿回数（夜間） —以下から選択してください—0〜1回2回以上 1回の量 紙コップ半分以下紙コップ1〜2杯分紙コップ3杯以上 色（複数選択可） 赤い(血尿)うすい黄色無色透明白く濁っている濃い黄色その他 臭い 強いどちらかといえば強いあまりしないほとんどしない 排尿時の感覚（複数選択可） なし残尿感排尿痛その他 感覚器の症状 目（複数選択可） 特になし目の充血目のかすみ目の痒み乾燥感異物感その他 口・舌（複数選択可） 特になし食べ物の味が薄く感じる口の中に酸味を感じる口の中に苦みを感じる口の中に甘みを感じる口の中が粘るその他 鼻（複数選択可） 特になし鼻づまり水っぽい鼻水黄色い鼻水白く粘った鼻水鼻血がよく出るその他 耳（複数選択可） 特になし聞こえにくい耳鳴りがするその他 情志・感情 状態（複数選択可） 安定している不安定であるその他 種類（複数選択可） イライラする思い悩む悲観的になるやる気が出ないその他 感情が出やすい時期・原因 感情が治まる時期・原因 月経 状態 ありなし 閉経時期: 周期 正常早い遅い不定期 経血の色（複数選択可） 紫暗色濃い紅色薄い紅色その他 性状（複数選択可） 水っぽい粘っている血塊が出るどれも当てはまらないその他 月経血の量 普段の量に比べて最近の量が多い普段の量に比べて最近の量が少ない普段の量と最近の量は変わらない 臭い 強いどちらかといえば強いあまりしないほとんどしない 月経痛 強く痛むどちらかといえば強く痛むあまり痛まないほとんど痛まない 月経痛がひどくなる要因・時期 不正性器出血（月経時期以外の性器からの出血） 状態 ありなし 帯下（おりもの） 量 多いどちらかといえば多いどちらかといえば少ない少ない 色（複数選択可） 白色黄色その他 性状（複数選択可） 水っぽい粘っているどちらも当てはまらない 臭い 強いどちらかといえば強いあまりしないほとんどしない 生活状況 アレルギー 状態 ありなし 喫煙 状態 吸う吸わない 飲酒 状態 飲む飲まない お酒の種類 1日の飲酒量（コップ何杯分か） 現在の妊娠 状態 しているしていない 出産歴 出産経験 ありなし 出産回数 社会歴 職業 職種 役職 仕事内容 従事した期間 就業時間 多い姿勢（複数選択可） 座位立位中腰その他 運動歴 競技・種目 時期・期間 海外渡航歴 場所 時期 期間 その他 その他質問されたいこと等ありましたら、ご記入ください。 ご記入ありがとうございました。 この事前カウンセリングシートの ご記入にかかったお時間を教えて下さい。 —以下から選択してください—10分以内20分以内30分以内40分以内50分以内1時間以上 ご協力ありがとうございました。 このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。 Δ
